Subject: АНОСОВ Владислав Александрович,
From: <Сохранено Microsoft Internet Explorer 5>
Date: Wed, 7 Jan 2004 22:38:58 +0300

АНОСОВ Владислав
Александрович,

Краснодрский краевой базовый медицинский колледж,

руководитель интернет-раздела «Стоматология
Краснодара»,

врач-стоматолог.

[email-masked]

Лазеры
в стоматологии – лечение зубов без бормашины.

Со времен открытия лазера эта
технология находит все более широкое применение в различных отраслях
деятельности человека, в том числе и в медицине. Стоматология, являясь наиболее
прогрессивно развивающейся отраслью медицины, всегда идет в ногу со временем и
постоянно совершенствует лечебный
процесс, делая его более безопасным и привлекательным для пациентов.
Применение лазеров в стоматологии открывает совершенно новые возможности,
позволяя врачу-стоматологу предложить пациенту широкий спектр минимально
инвазивных, фактически безболезненных процедур в безопасных для здоровья
стерильных условиях, отвечающих высочайшим клиническим стандартам оказания
стоматологической помощи.

Прежде всего следует ответить на вопрос, какие лазеры
используются в стоматологии и почему? Лазеры бывают разные: большие и маленькие,
красные и синие, промышленные, медицинские, мощные и не очень. Они также
различаются в зависимости от места приложения их энергии – воздействующие на
мягкие или твердые ткани. Лазерный свет поглощается определенным структурным
элементом, входящим в состав биоткани. Поглощающее вещество носит название
хромофор. Им могут являться различные пигменты (меланин), кровь, вода и
др. Каждый тип лазера рассчитан на определенный хромофор, его энергия
калибруется исходя из поглощающих свойств хромофора, а также с учетом области
применения.

В медицине лазеры применяют для облучения тканей с
профилактическим или лечебным эффектом, стерилизации, для коагуляции и резки
мягких тканей (операционные лазеры), а также для высокоскоростного
препарирования твердых тканей зубов.

Существуют аппараты, совмещающие в себе несколько
типов лазеров (например для воздействия на мягкие и твердые ткани), а также
изолированные приборы для выполнения конкретных узкоспециализированных задач
(лазеры для отбеливания зубов).

Различают несколько режимов работы лазера:
импульсный, непрерывный и комбинированный. В соответствии с режимом работы
выбирается их мощность (энергетика).

Таблица 1. Типы лазеров, глубина
проникновения и хромофоры.

Лазер

Длина волны, нм

Глубина проникновения,
мкм (мм)*

Поглощающий
хромофор

Типы ткани

Лазеры,
используемые

в
стоматологии

Nd: YAG с удвоением
частоты

532

1330
(1,33)

Меланин,

Кровь

Мягкие

+

Импульсный на
красителе

585

2000
(2,00)

Меланин,

Кровь

Мягкие

+

He-Ne
(гелий-неоновый)

633

4000
(4,00)

Меланин,

Кровь

Мягкие,
терапия

++++

Рубиновый

694

3,990
(3,99)

Меланин,

Кровь

-

Александритовый

755

4320
(4,32)

Меланин,

Кровь

-

Диодный

830

980

4000
(4,00)

1300
(1,3)

Меланин,

Кровь

Мягкие,отбеливание

++++

+++

Неодимовый

(Nd:YAG)

1064

5315
)5,31)

Меланин,

Кровь

Мягкие

++

Гольдмиевый
(Ho:YAG)

2100

665
(0,66)

Вода

Мягкие

+

Эрбиевый (Er:YAG)

2780

2940

70
(0,07)

3
(0,003)

Вода

Вода

Твердые
(мягкие)

Твердые
(мягкие)

++

++++

Углекислотный
(СО2)

9600

10600

50
(0,05)

65
(0,065)

Вода

Вода

Твердые
(мягкие)

Мягкие

++

++++

*
глубина проникновения света h в микрометрах (миллиметрах), на
которой поглощается
90% мощности падающего на биоткань лазерного света.

В стоматологии
наиболее часто применяют СО2- лазер для воздействия на мягкие
ткани, и эрбиевый лазер для препарирования твердых тканей.

Режим работы
лазеров и их энергетика.

Эрбиевый:

-
импульсный, энергия/имп. ~300…1000 мДж/имп.

СО2-лазер:

-
импульсный (до 50 мДж/мм2)

-
непрерывный (1-10 Вт)

-
комбинированный

Механизм
действия на мягкие ткани СО2-лазера основан на поглощении водой
энергии лазерного света и нагреве тканей, что позволяет послойно удалять мягкие
ткани и коагулировать их с минимальной (0,1мм) зоной термонекроза близлежащих
тканей и их карбонизацией (рис 1).

Рис.1

Мягкие ткани
(абляция, коагуляция)

Изменения в
мягких тканях  в результате
воздействия СО2-лазера в зависимости от температуры представлены в
таблице 2:

Температура

Визуальные изменения

Биологические изменения

50-60оС

Нет

Нагрев

60-70оС

Обесцвечивание

Порог коагуляции (некроза)

65-90оС

Белый/серый

Денатурация ткани

90-100оС

Сморщивание (эффект “попкорна”)

Вакуолизация

100оС

(латентный
нагрев)

“Перья дыма”

Вапоризация, карбонизация

Механизм
действия на твердые ткани эрбиевого лазера основан на “микровзрывах” воды,
входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лазерным лучом. Процесс
поглощения и нагревания приводит к испарению воды, микроразрушению твердых
тканей и выносу твердых фрагментов из зоны воздействия водяным паром (рис
2). Для охлаждения тканей используется водно-воздушный спрей. Эффект
воздействия ограничен тончайшим (0,003мм) слоем выделения энергии лазера. Из-за
минимального поглощения энергии лазера гидроксиапатитом – минеральным
компонентом хромофора - нагрев окружающих тканей более чем на 2оС не
происходит.

Рис.
2

Препарирование твердых
тканей.

¨ -
минерал; · -
вода; *
- микровзрыв.

Теперь,
после такого пространственного экскурса в глубины теоретической биофизики,
перейдем к практическому применению лазерных технологий в стоматологии.

Показания
для применения лазера практически полностью повторяют список заболеваний, с
которыми приходиться сталкиваться в своей работе врачу-стоматологу. К наиболее
распространенным и востребованным показаниям относятся:

-
Препарирование полостей всех классов, лечение кариеса;

-
Обработка (протравливание) эмали;

-
Стерилизация корневого канала, воздействие на апикальный очаг
инфекции;

-
Пульпотомия;

-
Обработка пародонтальных карманов;

-
Экспозиция эмплантов;

-
Гингивотомия и гингивопластика;

-
Френэктомия;

-
Лечение заболеваний слизистой;

-
Реконструктивные и гранулематозные поражения;

-
Оперативная стоматология.

Остановимся
подробнее на применении лазера для препарирования твердых тканей зубов. Типичный
лазерный аппарат состоит из базового блока, генерирующего свет определенной
мощности и частоты, световода, и лазерного наконечника (рис. 3), которым
врач непосредственно работает в полости рта пациента. Включение и выключение
аппарата осуществляется с помощью ножной педали.

Рис.
3

Так
выглядит лазерный наконечник.

Для
удобства работы выпускаются различные типы наконечников: прямые, угловые, для
калибровки мощности и т. д. Все они оборудованы системой охлаждения вода-воздух
для постоянного контроля температуры и удаления отпрепарированных твердых
тканей.

При
работе с лазерной техникой обязательно должны использоваться средства защиты
зрения, т.к. лазерный свет вреден для глаз. Врач и пациент во время
препарирования должны находиться в защитных очках (рис. 4). Следует
отметить, что опасность потери зрения от лазерного излучения на несколько
порядков меньше, чем от стандартного стоматологического фотополимеризатора.
Лазерный луч не рассеивается и имеет очень небольшую площадь освещения
(0,5мм2 против 0,8см2 у стандартного световода).

Рис.
4

Процедура
препарирования лазером.

Препарирование
происходит следующим образом: лазер работает в импульсном режиме, посылая каждую
секунду в среднем около 10-ти лучей. Каждый импульс несет в себе строго
определенное количество энергии. Лазерный луч, попадая на твердые ткани,
испаряет тончайший слой около 0,003мм. Микровзрыв, возникающий вследствие
нагрева молекул воды, выбрасывает частички эмали и дентина, которые немедленно
удаляются из полости водно-воздушным спреем. Процедура абсолютно безболезненна,
поскольку нет сильного нагрева зуба и механических предметов (бора),
раздражающих нервные окончания. Значит, при лечении кариеса отпадает
необходимость в анестезии. Препарирование происходит достаточно быстро, однако
врач способен точно контролировать процесс, немедленно прервав его одним
движением. У лазера нет такого эффекта, как остаточное вращение турбины после
прекращения подачи воздуха. Легкий и полный контроль при работе с лазером
обеспечивает высочайшую точность и безопасность.

После
препарирования лазером мы получаем идеальную полость, подготовленную к
пломбированию. Края стенок полости закругленные, тогда как при работе турбиной
стенки перпендикулярны поверхности зуба, и нам приходиться после препарирования
проводить дополнительное финирование (рис. 4). После препарирования
лазером в этом нет необходимости. Но самое главное – после лазерного
препарирования отсутствует «смазанный слой», т.к. нет вращающихся частей,
способных его создать. Поверхность абсолютно чистая, не нуждается в протравке и
полностью готова к бондингу (рис. 5).

Рис.
5

Полость,
подготовленная высокоскоростной турбиной.

(20-кратное
увеличение).

Поверхность
стенок прямая, перпендикулярная внешней поверхности зуба, требует финирования.
На дне и стенках видны царапины от алмазного бора и следы смазанного
слоя.

Рис. 6

Полость,
подготовленная эрбиевым лазером.

(20-кратное
увеличение).

Поверхность
стенок ровная, края закруглены, на эмали видна вытравка, полость не имеет
смазанного слоя.

После
лазера на эмали не остается трещин и сколов, которые обязательно образуются при
работе борами.

Кроме
того, полость после препарирования лазером остается стерильной и не требует
длительной антисептической обработки, т.к. лазерный свет уничтожает любую
патогенную флору.

При
работе лазерной установки пациент не слышит так пугающего всех неприятного шума
бормашины. Звуковое давление, создаваемое при работе лазером, в 20 раз меньше,
чем у высококачественной импортной высокоскоростной турбины. Этот
психологический фактор порой является решающим для пациента при выборе места
лечения.

Кроме
того препарирование лазером- процедура бесконтактная, т.е. ни один из
компонентов лазерной установки непосредственно не контактирует с биологическими
тканями- препарирование происходит дистанционно. После работы стерилизации
подвергается только наконечник. Кроме того, отпрепарированные частицы твердых
тканей вместе с инфекцией не выбрасываются с большой силой в воздух Вашего
кабинета, как это происходит при использовании турбины. При лазерном
препарировании они не приобретают высокой кинетической энергии и сразу же
осаждаются струей спрея. Это позволяет организовать беспрецедентный по своей
безопасности санитарно-эпидемиологический режим работы стоматологического
кабинета, позволяющий свести до нуля всякий риск перекрестной инфекции, что
сегодня особенно актуально. Подобный уровень инфекционного контроля несомненно
оценят как санитарно-эпидемиологические службы, так и пациенты.

Кроме
несомненных практических преимуществ, применение лазера может существенно
снизить себестоимость лечения. Работая лазером, врач практически полностью
исключают из повседневных расходов боры, кислоту для травления, средства
антисептической обработки кариозной полости, резко снижается расход
дезинфицирующих средств. Время, затрачиваемое врачом на лечение одного
пациента,  сокращается более чем на
40% ! Экономия времени достигается за счет следующих причин:

1.      Меньше времени на психологическую подготовку пациента к
лечению;

2.      Отпадает необходимость в проведении премедикации и анестезии,
занимающей от 10 до 30 минут;

3.      Не нужно постоянно менять боры и наконечники - работа только
одним инструментом;

4.      Финирование краев полости не требуется;

5.      Нет необходимости в травлении эмали - полость сразу готова к
пломбированию;

Приблизительно
подсчитав время на проведение вышеперечисленных манипуляций, то каждый
врач-стоматолог согласится, что оно составляет чуть менее половины от общего
времени приема. Если к этому еще приплюсовать существенную экономию расходных
материалов, наконечников, боров и др., то мы получим несомненное доказательство
экономической обоснованности и рентабельности применения лазера в повседневной
практике врача-стоматолога.

Подводя
итог, можно выделить следующие несомненные преимущества препарирования
твердых тканей зубов лазером:

·
Отсутствие шума бормашины;

·
Практически безболезненная процедура, нет необходимости
в анестезии;

·
Экономия времени до 40%;

·
Отличная поверхность для связи с композитами;

·
Отсутствие трещин эмали после препарирования;

·
Нет необходимости в протравке;

·
Стерилизация операционного поля;

·
Отсутствие перекрестной инфекции;

·
Экономия расходных материалов;

·
Положительная реакция пациентов, отсутствие
стрессов;

·
Высокотехнологичный имидж врача-стоматолога и его
клиники.

Сейчас
с твердой уверенностью можно сказать, что применение лазеров в стоматологии
оправданно, экономически выгодно и является более совершенной альтернативой
существующим методам лечения стоматологических заболеваний.

У
этой технологии большое будущее, и повсеместное внедрение лазерных систем в
стоматологическую практику- лишь вопрос времени.