АНОСОВ
Владислав Александрович,
врач-стоматолог, руководитель интернет-раздела «Стоматология Краснодара», директор клиники «Современная Стоматология»
Практические рекомендации по применению
апекс-локатора для профилактики осложнений при проведении эндодонтического
лечения.
Эндодонтия по праву считается одной из самых сложных отраслей стоматологической науки. Наиболее значимой задачей при проведении эндодонтического лечения является точное определение рабочей длины корневого канала для его последующей обработки и качественной обтурации.
Рабочая длина канала – расстояние от четкого и постоянного рентгенконтрастного наддесневого анатомического ориентира до физиологического апикального отверстия. Именно это пространство должно быть механически обработано и герметично обтурировано корневым герметиком от апекса до устья канала. От правильности определения рабочей длины, в конечном счете, зависят отдаленные результаты лечения.
Существует несколько способов определения рабочей длины корневого канала:
· приблизительная среднестатистическая длина каналов конкретного зуба (по таблице),
· рентгенологический,
· при помощи апекс-локатора,
· ориентируясь на тактильные ощущения врача,
· ориентируясь на болевые ощущения пациента.
Ни один из способов не дает идеальной точности, только комбинация нескольких методов дает результат, близкий к 100%. Самыми информативными и наиболее объективными являются рентген и определение длины канала с помощью апекс-локатора.
В своей работе стоматологу недостаточно сделать диагностический рентген-снимок для точного определения рабочей длины канала. Известно, что рентгенологический апекс не совпадает с физиологическим, поэтому при использовании только рентгенологического метода диагностики врач часто ошибается при выборе рабочей длины инструмента. Эта ошибка происходит, как правило, в сторону увеличения. Инструмент в этом случае выводится за верхушку, повреждая периодонтальную область. Тем самым обеспечивается состояние периодонта, которое в современной эндодонтии носит название ятрогенный инструментальный периодонтит. А затем, как следствие, выведение в периапекальные ткани пломбировочного материала, некачественная обтурация канала, постпломбировочные боли, длительно сохраняющаяся болезненная перкуссия и прочие осложнения некорректного эндодонтического лечения.
Для предупреждения подобных ошибок в работе стоматолога применяются специальные электронные приборы для определения рабочей длины корневого канала - апекс-локаторы. Принцип действия таких приборов основан на резком уменьшении сопротивления электрическому току тканей при приближении металлического эндодонтического инструмента к апикальному отверстию. Прибор регистрирует изменение сопротивления и выдает результат, интерпретированный в виде стрелочного, цифрового либо графического отображения.
Сегодня качественная эндообработка канала невозможна без применения апекс-локаторов. Порой использование этого прибора является единственным объективным методом определения апикального отверстия при невозможности выполнения рентгенологического исследования (при беременности, отсутствии или поломке рентген-аппарата, необходимости оказания неотложной стоматологической помощи).
Использование апекс-локатора позволяет свести к минимуму проблемы перепломбировки и недопломбировки и правильно определить рабочую длину канала практически в любых условиях.
Точность определения апекса напрямую зависит от качества используемого в работе прибора. Современные апекс-локаторы четвертого поколения обладают высокой точностью измерений и работают в сухой и влажной среде без ущерба качеству. Такие приборы используют две частоты, при анализе которых встроенный микропроцессор выдает максимально достоверный результат.
Использование апекс-локатора в работе стоматолога имеет несомненные достоинства:
1. Простота и удобство в работе, легкость обучения.
2. Интуитивно понятное обозначение режимов работы прибора.
3. Позволяет работать более уверенно и грамотно.
4. Экономит рабочее время до 30%.
5. Позволяет сократить количество рентген-снимков, тем самым снижается лучевая нагрузка на пациента.
6. В сочетании с рентгенологическим методом позволяет добиться высокой точности при регистрации анатомического апикального отверстия.
7. Позволяет обнаружить перфорации и боковые ответвления основного канала.
8. Повышает средние показатели качественной обтурации корневого канала как минимум вдвое по сравнению с использованием только рентгенологического метода определения длины корневого канала.
Идеальный апекс-локатор должен обладать несколькими важными характеристиками:
· работа во влажной среде, в любых биологических жидкостях;
· точность определения с погрешностью не более 0.1мм;
· информационный дисплей с четким и понятным отображением информации;
· звуковая сигнализация режимов работы с возможностью регулировки громкости;
· длительное время работы от аккумулятора, возможность замены аккумулятора и отдельной его подзарядки;
· использование современного двухчастотного анализатора;
· простота обучения и использования;
· дезинфицируемая поверхность и возможность автоклавирования шнуров;
· доступная цена;
· возможность сервисного обслуживания и ремонта в кратчайшие сроки.
После покупки апекс-локатора рекомендуется сначала провести проверку и калибровку аппарата. Для этого в идеале нужно использовать простой случай эндодонтической обработки одноканального зуба без деструктивных изменений периодонта у пациента в возрасте 20-40 лет. При помощи апекс-локатора К-файлом №15-20 определяется апикальное отверстие. На К-файле резиновым стоппером отмечается длина. Далее с этим же файлом делается рентгеновский снимок. Снимок анализируется на предмет соответствия положения кончика файла определенному прибором предполагаемому апикальному отверстию. Показатели рентгеновского снимка и апекс-локатора не должны отличаться более чем на 0,5мм.
Если разница при определении рабочей длины составляет более 0,5мм, то проводится калибровка прибора. Для достижения более высокой точности и устранения влияния индивидуальных факторов конкретного пациента (электрическое сопротивление тканей, искажения рентгена, форма апикальной дельты и т.д.) рекомендуется провести данные измерения у нескольких пациентов на разных группах зубов. После этого будет известна средняя цифра «ошибки» апекс-локатора в ту или иную сторону, соответственно будет определена и величина калибровки прибора. В зависимости от модели апекс-локатора, калибровку можно проводить самостоятельно (при наличии такой функции в программном обеспечении аппарата) или в сервис-центре, имеющем специальное оборудование для этих целей. При невозможности калибровки аппарата ввиду его конструктивных особенностей, рекомендуется заменить апекс-локатор или при работе всегда учитывать данные погрешности, полученные в процессе калибровочных измерений.
Измерение рабочей длины канала следует проводить поэтапно и ступенчато, при наличии в корневом канале какого-либо электролита. Экспериментально установлено, что наивысшую точность измерений обеспечивает ЭДТА-гель.
Первый этап –
предварительное определение рабочей длины и сопоставление с рентгеновским
снимком, проводится с помощью К-файла №10-15-20 в зависимости от групповой
принадлежности зуба и первоначальной анатомии канала при хорошем эндодонтическом доступе. Не следует забывать о тщательной
изоляции зуба. Инструмент доходит до апекса, и регистрируется предварительная
рабочая длина. Это именно ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ рабочая длина! Почему? Дело в том,
что в процессе обработки канала мы расширяем его устье, увеличиваем диаметр и
конусность. Эти действия способствуют «выпрямлению» канала: кривизна канала и,
соответственно, изгиб рабочего инструмента, уменьшаются. Поэтому первоначально
изогнутый канал при измерении будет иметь бОльшую
длину, чем тот же канал после окончательной механической обработки. Иными
словами, канал становится «короче». Если работать, исходя из первоначально
определенной длины канала, очень часто возникает механическая травма периодонта
и трансформация апекса. В связи с этим, после определения предварительной
рабочей длины канал механически обрабатывается по технике Crown-Down приблизительно на 2/3 длины, не доходя до апекса около
Второй этап - ПОВТОРНОЕ измерение длины канала после обработки и промывания и регистрация апикального отверстия. Результатом этих измерений будет цифра, как правило, несколько меньшая, чем та, что получилась в самом начале. Это и будет ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ рабочая длина канала. Далее апикальная треть механически обрабатывается на окончательную рабочую длину. Затем канал обтурируется по любой методике с обязательным рентгенологическим контролем качества.
Такой алгоритм действий позволит очень точно определять истинное положение апикального отверстия на любом этапе препарирования, что, в свою очередь, является залогом качественной обтурации канала и успеха всего эндодонтического лечения.
В заключение еще несколько
полезных практических советов при работе с апекс-локатором:
1. Загубный крючок всегда необходимо смачивать, причем НЕ дистиллированной водой (подойдет жидкость для полоскания полости рта).
2. Устанавливайте загубный крючок на той стороне челюсти, на которой находится обрабатываемый зуб.
3. Используйте инструмент, максимально соответствующий диаметру апекса. Чем плотнее контакт, тем точнее показания.
4. Инструмент для измерений всегда должен быть смочен раствором электролита, наилучший - гель ЭДТА.
5. В средней трети канала прибор «слеп», т.е. отображаемое положение инструмента на дисплее не соответствует реальному. Это имеет значение, когда кажется, что до апекса еще 5-6мм, инструмент уверенно проталкивается дальше и… выходит за апекс. Непосредственно вблизи апекса (от 2мм и менее) показания очень точные. Не совершайте резких движений, зная о такой особенности.
6.
Зуб, в котором производится
измерение, должен быть изолирован так, чтобы любая жидкость, которая находится
в полости зуба, не имела контакта с мягкими тканями полости рта, металлическими
коронками, амальгамой. Очень часто на файл цепляется тоненький тяжик слюны со щеки, языка или с поверхности зуба. Прибор
меряет напряжение через него и ошибается. Поэтому лучше всего использовать коффердам
и спокойно работать. Можно также изолировать инструмент любым диэлектриком.
7. С осторожностью относитесь к показаниям прибора и всегда подтверждайте их рентгенологически:
· во временных зубах, зубах с несформированными корнями;
· в зубах с перфорациями дна полости, фуркации и стенок канала;
· в зубах, где апекс был предварительно расширен до большого диаметра (более №40 по ISO);
· в зубах с патологической резорбцией корня;
· в зубах с «разбитым» апексом;
· при распломбировке каналов, когда в области апикального отверстия находится какой-либо материал;
· в зубах, ранее леченных методом депофореза или любого внутриканального лекарственного электрофореза.
Проверяйте точность показаний апекс-локатора по диагностическому рентгеновскому снимку.
8. У пациентов с явлениями гиперцементоза, у людей пожилого возраста наблюдается расхождение показаний прибора с реальной длиной канала за счет резкого повышения электрического сопротивления закрытого цементом апикального отверстия. В таких случаях апекс не регистрируется, несмотря на достижение инструментом правильной рабочей длины.
9. При наличии в канале биологических жидкостей (слюна, кровь, гной) перед окончательным измерением рабочей длины рекомендуется промыть канал и заполнить его электропроводящей жидкостью (ЭДТА, физраствор, гипохлорит натрия или подобными), независимо от типа используемого апекс-локатора. Это поможет значительно повысить точность измерений.
10. Перед применением апекс-локатора у человека с имплантированным электронным водителем сердечного ритма обязательно проконсультируйтесь с его лечащим кардиологом и получите разрешение. В противном случае не пользуйтесь прибором, это может повлечь за собой состояния, угрожающие жизни пациента.
Июнь 2004 года.
